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Actualité sociale législative & réglementaire du 06 novembre 2006

Pénalités en cas de fraude et d'abus à l'assurance maladie pour les salariés et les employeurs

Selon l'article L162-1-14 du code de la sécurité sociale, l'inobservation des règles du code par les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs ou les assurés, ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge ou à un remboursement ou à une prise en charge indus ainsi que le refus par les professionnels de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation ainsi que l'absence de déclaration par les assurés d'un changement dans la situation justifiant le service de ces prestations peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil de cet organisme.
Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Ce montant est doublé en cas de récidive.
L'organisme d'assurance maladie notifie le montant envisagé de la pénalité et les faits reprochés à la personne ou l'établissement en cause, afin qu'il puisse présenter leurs observations écrites ou orales dans un délai d'un mois.
Une circulaire recense les faits et règles susceptibles de faire l’objet de la procédure L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale...
Avant la détermination éventuelle d’une pénalité, une mise en garde est notifiée à l’acteur concerné par le directeur de la CPAM.
Deux exceptions à cette mise en garde existent cependant :
- dans le cas d’une mise en garde ou d’une pénalité financière prononcée dans les deux ans précédant pour le même motif,
- dans le cas où le montant d’indus calculé dépasse la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale.Ces exceptions conduisent à pouvoir engager la procédure sans notification préalable d’une mise en garde....
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